ЗРАЗОК

Директору 
Золотоніської спеціалізованої школи №1
Золотоніської міської ради Черкаської області
Горошочку В.Я.

ПІБ заявника (повністю), вчителя, учня    класу, батька, матері
Домашня адреса:
___________________________________
Контактний телефон:
___________________________________

ЗАЯВА
	Я, _____________________ , інформую про випадок булінгу над учнем __________________________________________ з боку _______________________ або групи учнів:___________________ . 
(Далі в довільній формі викладаються докладно всі обставини)
	До заяви додаю фото- та відеоматеріали (за наявності).

Дата                                            Підпис